48 varkens stikten in Rhenen; overtredingen worden opnieuw niet bestraft

Om 8:30 komt de boer in de stal. Hier volgt zijn relaas:

”De lucht was niet fris. Ik schrok, kom in de eerste afdeling. Ik voelde erg warme lucht. De lucht was erg vochtig en bedompt. Het was mistig. Ik wist dat de ventilatie uit was. Direct alle andere afdelingen de deuren open. Toen naar buiten gelopen en de ventilatie op handbediend gezet op hand. Ik hoorde direct de ventilator aanslaan. Ik heb direct 112 gebeld. In verband met veiligheid ben ik niet in de stal gegaan.”

Rond 08.45 uur werd de brandweer opgeroepen voor ‘dier in problemen’. Hierop rukten de brandweer met meerdere voertuigen uit.

“Brandweer met perslucht naar binnen. Steun ventilatoren voor extra lucht. Politie gekomen en mij ondersteunt. Geen dierenarts aanwezig. Brandweer heeft geteld. Elektricien […] gekomen. Er moet een nieuwe frequentieregelaar op.
Om 11-12 uur nog geweest. Ik hoorde ventilator. Mijn idee is dat hij direct na middernacht is gestopt.
Ik heb zelf de frequentieregelaar met telefonische hulp gereset.”

Het is onduidelijk hoe lang de boer zich niet om de varkens heeft bekommerd. Om 11 uur ’s avonds komt hij nog langs de stal, maar gaat niet naar binnen; dat doet hij pas weer de volgende ochtend om half negen, maar vlucht na het openen van de afdelingsdeuren weer naar buiten.

”De varkens houd ik voor eigen rekening. Ik heb geen verstikkingsverzekering. Er zijn 45 varkens overleden, ca 205 euro per stuk, ca 110 kg”

De brandweer/NVWA komt tot 48 dode varkens. De stal bestaat uit 7 afdelingen in afdeling 4 zijn 13 varkens overleden, in afdeling 3 35.

De 7 afdelingen met varkens zijn aangesloten op een centraal ventilatiesysteem met afzuiging door 3 ventilatoren, aangestuurd door die ene frequentieregelaar. De ventilatielucht wordt door een luchtwasser naar buiten geblazen.

De Omgevingsdienst regio Utrecht (ODRU) vroeg bij het bedrijf de monitoringsgegevens van de luchtwasser van de maand december 2022 op. Hierin wordt onder andere ieder uur het drukverschil vastgelegd tussen de drukkamer - de ruimte voor de luchtwasser waar de lucht tot rust moet komen om zich zo optimaal mogelijk te verdelen over het filterpakket van de luchtwasser - en de buitenlucht. In deze gegevens is te zien dat op zaterdagavond tussen 19:26 en 20:26 de druk is weggevallen en niet na middernacht, zoals de boer inschat. Daarnaast lijkt het dat de ventilatie na het drama op zaterdag, ook zondagmiddag nog niet goed was ingeregeld.

Op 10 januari 2023 stelt de installateur van het ventilatie- en alarmeringssysteem een rapport op:

”1e kerstdag hebben we telefonisch een storingsmelding ontvangen […] dat de ventilatie was uitgevallen bij de varkens. De installatie was door de klant al in noodbedrijf gesteld door de overbruggingsschakelaar van de frequentieregelaar om te zetten. [De boer] gaf aan dat de frequentieregelaar in storing stond en de ventilatie niet liep. De rode storingsmelding brandde ook en hij kreeg de regelaar niet direct gereset. Na aanhoren van de situatie hebben wij de klant geholpen met het resetten en terug in bedrijf stellen van de frequentieregelaar waarna de gehele installatie weer terug kon in de automatische bedrijfsstand.”

Wat de storing inhield of waardoor deze werd veroorzaakt, wordt nergens gemeld, of naar gevraagd.

Later gaat het elektrotechnisch bedrijf langs bij de boer. Op 28 december had de NVWA hen al gevraagd om naast een reparatie- c.q. storingsverslag ook een uitlezing/uitdraai te ontvangen van logboek, instellingen, alarmmeldingen, etc van het alarmsysteem, de klimaatregelaar en de frequentieregelaar.
De reactie van het bedrijf is summier: “Het uitlezen van de logboeken was niet mogelijk, omdat de huidige alarmapparatuur niet beschikt over loggegevens en/of alarmgeschiedenissen.”

Naast het vervangen van de frequentieregelaar adviseert de installateur ook om de alarmkiezer in te bouwen in een IP66 dichte slagvaste omvatting voor bescherming tegen vervuiling, extra ventilatie bij te maken in de besturingskast voor meer koeling en dus meer bedrijfszekerheid, vervangen van de accu’s in de alarmapparatuur voor optimale capaciteit en betrouwbaarheid en controleren van alarmlussen en instellingen voor optimale zekerheid.

Op de foto’s die onderdeel uitmaken van de documenten die Animal Rights opvroeg, valt te zien dat de onderdelen van het klimaatregel- en alarmeringssysteem los in een gang van het bedrijf hangen en vies zijn. Ook de elektrische bekabeling ziet er niet bepaald professioneel aangelegd uit.

Bij ”Opmerkingen geïnspecteerde”, de varkensboer dus, in het ‘verificatieverslag’ staat onder andere:
”Doordat de frequentieregelaar weigerde, viel de ventilatie uit. Het octalarm heeft geen alarm door gebeld. Het contact met de GSM-kaart was mogelijk vuil. Ik had recent voor dit voorval mijn alarm nog gecontroleerd en dit functioneerde prima. Smorgens waren er ongeveer 48 zware varkens dood. De frequentieregelaar is vervangen en het octalarm is aangepast.”

Maar klopt die lezing over de alarmering wel?

De eindconclusie van de NVWA echoot die van de varkensboer: “[d]oor een storing in de frequentieregelaar van de ventilatoren viel de ventilatie uit. Door een storing in de telefoondoorkiezer, mogelijk contactverlies met de GSM-kaart, heeft betrokkene geen alarm ontvangen.”

Dat eerste punt is duidelijk: falende frequentieregelaar, geen ventilatie, varkens raken bewusteloos en 48 van hen stikken; maar bij het verhaal over de alarmering zijn kanttekeningen te plaatsen.

Er lijkt automatisch vanuit te worden gegaan dat er een alarm gegenereerd is, maar niet doorgegeven. Dat lijkt niet controleerbaar omdat de installateur aangeeft dat “de huidige alarmapparatuur niet beschikt over loggegevens en/of alarmgeschiedenissen.”

Eén verzoek van de NVWA op 28 december die de installateur op 10 januari niet beantwoordt, is een “Korte beschrijving van alarmingangen en beschrijving van de alarmuitgangen”.

Men laat in het ‘verificatieverslag’ in het midden wat dan precies de bron is die het alarm had moeten ‘triggeren’. Het is duidelijk dat de frequentieregelaar alarm gaf; dat geeft een rood ledje en mogelijk een lokaal piepje, maar nergens wordt vermeld of dat alarm verbonden is met de Octalarm-kast, die een alarm doorgeeft aan de GSMs, in dit geval die van de varkensboer en zijn schoonzoon.

De foto van de Octalarm kast is niet de meest duidelijke en deze is ook nog eens vies, maar aan de leds te zien heeft deze slechts één digitale ingang. Omdat uit een document uit de Woo blijkt dat het Octalarm getest wordt door de stekker uit het stopcontact te trekken, zou dat de alarmering voor (volledige) stroomuitval kunnen zijn. Daarvan was echter geen sprake; er was stroom, alleen de frequentieregelaar faalde.

De enige andere alarmering die in de documenten vermeld wordt, is de temperatuuralarmering voor afdeling 3, laag: 17,9 °C, hoog: 30,9 °C.
In het document ‘Samenvatting incident’ wordt gezegd: ”Klimaatalarmen worden doorgegeven naar een Octalarm B2.” Daar zal de hoge en lage temperatuuralarmering mee bedoeld worden. Vervolgens zegt de samenvatting: “De ventilatie in alle afdelingen was verstoord. Door een hogere temperatuur ging het alarm van de klimaatregelaar af. Het Octalarm kreeg een melding. Het Octalarm belde niet uit.”

Hoe weet deze inspecteur dat? In hetzelfde document onder het kopje ‘onderzoek' staat onder andere: “Logboek gegevens van de klimaatcomputer waren gewist.” En: ”Logboekgegegens Octalarm worden door installateur veilig gesteld.”
Deze inspectie was op 27 december 2022. Op 10 januari 2023 meldt de installateur: “Het uitlezen van de logboeken was niet mogelijk, omdat de huidige alarmapparatuur niet beschikt over loggegevens en/of alarmgeschiedenissen.”
Hoe weet de inspecteur dan dat er een hoge temperatuur alarm is geweest en dat deze is doorgegeven aan het alarmsysteem? Dat lijkt een aanname te zijn geweest, geen vastgesteld feit.

Omdat het eerste kerstdag was, is het goed mogelijk dat de temperatuur-alarmgrens van bijna 31 °C nooit bereikt is.
Dit klimaatregelsysteem van Hotraco lijkt ook het enige dat gekoppeld is aan de externe zoemer, en niet de Octalarm. In de samenvatting staat dan ook: ”Dit Octalarm heeft een mogelijkheid tot alarm met een zoemer. Deze was niet hoorbaar bij een alarmtest.”

Uit deze (beperkte) informatie valt de conclusie te trekken dat het uitvallen van de ventilatie helemaal niet gealarmeerd was en de wel aanwezige alarmering niet kundig getest werd.

Uit de ‘samenvatting' blijkt hoe op dit bedrijf het alarm werd getest: ”Hij testte dit Octalarm maandelijks door de stekker van het Octalarm uit het stopcontact te trekken. Hij kreeg altijd melding op zijn GSM.” Dit is natuurlijk geen test van de alarmering voor het uitvallen van de ventilatie; op deze wijze test je alleen of de alarmering via GSM werkt als de stroom naar de alarmkast uitvalt.

Op 19 september 2023, dus 9 maanden na de verstikking, wordt door de NVWA een ‘Rapport Welzijn Varkens SPEC’ opgesteld gebaseerd op de inspectie van 27 december 2022, waaraan gerefereerd wordt als het ‘verificatieverslag’. Er worden twee overtredingen vastgesteld:

”Door storing in de regelaar van de ventilator was de ventilatie uitgevallen en door storing in de telefoondoorkiezer was het alarm niet doorgemeld. 48 van de ongeveer 700 dieren waren overleden. De storing was incidenteel, de gevolgen waren zwaar.”
Dit is in strijd met artikel 2.5, vierde lid, van het Besluit houders van dieren: “De luchtcirculatie, het stofgehalte van de lucht, de temperatuur, de relatieve luchtvochtigheid en de gasconcentraties in de omgeving van het dier zijn niet schadelijk voor het dier.”

”Door storing in klimaatregeling en storing in telefoondoorkiezer was ventilatie uitgevallen en geen alarm doorgemeld. 48 van de ongeveer 700 dieren waren overleden. De telefoondoorkiezer werd regelmatig getest en voor het incident nog recent in goede orde getest.”
Dit is in strijd met artikel 2.5, zesde lid van Besluit houders van dieren: “Indien het ventilatiesysteem, bedoeld in het vijfde lid, uitvalt, treedt een alarmsysteem in werking.”

Animal Rights ziet nog wel meer overtredingen:

De varkenshouder heeft zonder redelijk doel bij 700 dieren pijn of letsel veroorzaakt dan wel de gezondheid of het welzijn van deze dieren benadeeld. Dit is een overtreding van artikel 2.1, eerste lid van de Wet dieren.

De varkenshouder heeft 700 dieren de nodige verzorging onthouden door de dieren niet de beschikking te geven over voldoende verse lucht en zuurstof. Dit is een overtreding van artikel 2.2, lid 8 van de Wet dieren.

De varkenshouder had er voor dienen te zorgen dat de varkens voldoende verse lucht of zuurstof kregen. Door dit niet te doen heeft de varkenshouder artikel 1.7, aanhef en onder g van het Besluit houders van dieren overtreden.

De stal van de varkenshouder, wiens 700 dieren voor hun gezondheid en welzijn afhankelijk waren van een kunstmatig ventilatiesysteem, diende over een passend noodsysteem te beschikken voor het geval dat het hoofdsysteem zou uitvallen. Een dergelijk noodsysteem was duidelijk niet aanwezig, want de varkens zijn bewusteloos geraakt en 48 dieren zijn gestikt. Op het moment dat de boer ’s ochtends merkt dat de ventilatie niet draait, opent hij alle deuren naar de afdelingen. Dit is natuurlijk geen noodsysteem. Uit het verslag van de boer en uit de persberichten blijkt dat de brandweer extra ventilatoren liet aanrukken. Er was dus geen functionerend noodsysteem aanwezig. Het ontbreken van een functionerend noodsysteem is in strijd met artikel 2.5, vijfde lid van het Besluit houders van dieren.

De varkenshouder is verplicht om over een alarmsysteem te beschikken dat bij uitval in werking treedt en hij dient dit systeem regelmatig te testen. We weten uit het dossier dat het systeem niet naar behoren gefunctioneerd heeft, want de boer werd niet gealarmeerd bij het uitvallen van de ventilatie. Dit is een overtreding van artikel 2.5, zesde lid van het Besluit houders van dieren.
Verder blijkt uit het dossier dat het alarm getest werd door de stekker uit het stopcontact te trekken; dat is testen op uitvallen van stroom, niet op uitvallen van ventilatie. Er is dus niet getest of er alarmering optreedt bij het uitvallen van de ventilatie. Dit is een overtreding van artikel 2.5, zesde lid van het Besluit houders van dieren.
Het document ‘Samenvatting incident’ suggereert dat het alarm getriggerd wordt door een te hoge temperatuur in de stallen. Dit is geen alarmering van het uitvallen van de ventilatie, maar een indirecte alarmering: doordat de ventilatie uitvalt, kan de temperatuur in de stallen stijgen boven de ingestelde alarmwaarde van 30,9 °C. Het was echter eind december en die temperatuur werd mogelijk nooit bereikt (7,5 °C gevoelstemperatuur, geheel bewolkte dag). Dit is een overtreding van artikel 2.5, zesde lid van het Besluit houders van dieren. De alarmapparatuur hing zonder bescherming van een omkasting in het bedrijf en ziet er vervuild uit op de gepubliceerde foto’s. Ook in het advies van de installateur wordt hieraan gerefereerd. De aangedragen oorzaak voor het niet werken van de alarmering, dat het contact met de GSM-kaart mogelijk vuil was, lijkt daar een logisch gevolg van. Ook dit is nalatig. Dit is een overtreding van artikel 2.5, zesde lid van het Besluit houders van dieren.

Bij ”Opmerkingen inspecteur” staat onder andere:
”Er is een Proces-Verbaal aangezegd. In overleg met de projectgroep werd dit in de wacht gezet. Later diende dit PV als nog opgemaakt te worden.”
De communicatie over wel of geen PV ontbreekt in de documenten die aan Animal Rights verstrekt werden en daarmee de motivering van het uiteindelijke besluit:
”Uiteindelijk is besloten om deze zaak niet strafrechtelijk op te pakken. Om deze reden is er geen proces-verbaal opgemaakt en dus ook niet aangetroffen bij de verzamelde documenten. “
Animal Rights maakt daarom bezwaar tegen het Woo-besluit.

Opnieuw treedt de NVWA dus niet op bij het stikken van varkens. Animal Rights bekijkt met haar advocaten of we in deze zaak, net als bij Meddo, een handhavingsverzoek zullen indienen om alsnog een beetje gerechtigheid af te dwingen voor deze varkens.

Animal Rights ontdekte recent dat het OM ergens tussen november 2022 en mei 2023 nog vijf vergelijkbare zaken seponeerde. Dit ondanks verhoren, processen verbaal en tenlasteleggingen. Animal Rights heeft tegen deze gang van zaken een klacht ingediend.